商业医疗保险合同关注的点有哪些

什么是商业医疗保险合同

商业医疗保险合同是指商业医疗保险关系双方当事人为实现经济保障的目的，明确互相之间权利义务的一种具备法律约束力的书面协议。即根据约定，一方支付保险费给另一方，另一方在约定的事故发生时，履行给付保险金的义务。

商业医疗保险合同的特征

商业医疗保险合同，除了具备一般的法律特征之外，还具备自身独有的特征。

1.保障性

医疗保险合同的保障性表现在保险合同双方当事人，一经达成协议，保险合同从约定生效时起到终止时的整个期间，投保人的医疗危机都受到保险人的保障，投保人患病所致医疗费用支出一旦发生，保险人必须承担经济赔偿或给付保险金义务。医疗保险合同的保障性特点，就个别医疗保险合同而言，是偶然性决定的。但是根据大数法则，就医疗保险合同所保障的投保人整体利益来看，整个投保人群患病却是必然的，危重病、慢性病及恶性肿瘤患者的巨额医疗费用支出不可能完全避免，从这个意义来讲，医疗保险合同的保障性是绝对的。因此，保障性是医疗保险合同的基本特性。

2.附和性

附和合同是指一方当事人就合同的紧要内容事先印好标准合同条款供另一方当事人选择，另一方当事人只能作取舍的决定，无权拟定合同的条文。医疗保险合同是附和合同，因为保险合同的基本条款和费率都是由保险人事先拟定好的，投保人只能决定是否接受这些条款，而不能要求修改这些条款。

3.承诺性

医疗保险合同是承诺合同，即是指签订合同当事人双方意思表示一致。即达成协议时，保险合同即告成立。医疗保险合同一经订立，从投保人缴纳保险费开始，保险机构就须履行其偿付的承诺。承诺在法律上有其强制性。例如：白血病患者在未确诊之前参保，参保之后才诊断为白血病，并已经履行合同规范的一切义务，此时不管其今后的医疗费用支出多少，保险人都应履行其偿付的责任。

4.射幸性

射幸性是指保险合同的效果在订阅时不能确定的合同，即合同当事人的履约有赖于偶然事件的发生。这个特点是针对单个合同而言的。商业医疗保险合同是一种典型的射幸合同。投保人根据保险合同支付保险费的义务是确定的，而保险人的义务是否履行取决于偶然的不确定的保险事故是否发生。

5.双务性

合同双方当事人相互都有义务，称为双务合同。在双务合同中，当事人双方的义务与他们所享有的权利，是相互关联和互为因果的。因此，在商业医疗保险合同中，投保人或投保单位只有履行了缴费义务后，才具备医疗费用偿付的权利;而保险人在收取投保人或单位缴纳的保险费以后，必须履行医疗保险合同规范的偿付投保人医疗费用支出的义务。所以商业保险合同即是双务合同也是有偿的合同。

6.诚信性

商业医疗保险合同的诚信性是指签订医疗保险合同的双方当事人都必须诚实无保留地将有关订约的有关状况和条件告诉对方，以便双方在真实的基础上考虑决定是否达成协议。因此，诚信是签订医疗保险合同的关键。投保单位对于订立医疗保险合同的重要事项，即凡是影响保险机构决定是否承保或与订定保险费率有关的事实，都必须如实告知。否则，会影响医疗保险合同的效力。因此，以最大诚信订立合同是一条公认的、合同双方必须遵守的基本原则。

商业医疗保险合同的要素

商业医疗保险合同的三大要素是指：医疗保险合同的主体、客体和内容。

(一)商业医疗保险合同的主体

商业医疗保险合同的主体，指保险合同的参加者，是在医疗保险合同中享有权利和承担义务，并协助医疗保险合同订立与履行的人，包含保险合同的当事人、关系人和辅助人。

1.商业医疗保险合同的当事人

是指直接参与订立保险合同，并与保险合同发生直接的权利与义务关系的人，包含保险人和投保人(或被保险人，当投保人和被保险人为一人时)。

(1)保险人(insurer)：又叫承保人，是指经营保险业务，与投保人订立保险合同，享有收取保险费权利，并对被保险人承担给付保险金义务的一方当事人。一般来说，保险人必须是经国家有关部门审核认可并获批准专门经营保险业务的法人。《中华人民共和国保险法》第九条明确规范“保险人是指与投保人订立保险合同，并承担给付保险金责任的保险企业。

(2)投保人(applicant)：又称要保人。是指与保险人订立医疗保险合同并负有交付保险费义务的另一方当事人。投保人可以是法人，也可以是自然人，但它必须具备行为能力，并对投保标的具备保险利益。《中华人民共和国保险法》第九条规范“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人”。

2.商业医疗保险合同的关系人

是指与保险合同发生间接权利义务关系的人，他们对保险合同利益享有独立的请求权，包含被保险人、受益人

(1)被保险人(insured)：是受商业医疗保险合同保障的人，即有权按照保险合同规范向保险人请求赔偿或保险金给付的人。《中华人民共和国保险法》第二十二条规范，被保险人是指其财产或者人身保险合同保障并享有保险金请求权的人。一般来说：在商业医疗保险中，法人不能作为被保险人，只有自然人而且是有生命的自然人才能充当被保险人。

在保障合同中，被保险人与投保人的关系，通常有两种状况：①当投保人为自己的利益投保时，投保人和被保险人同属一人，此时的被保险人也可以看做是保险合同的当事人。②当投保人为他人的利益投保时，投保人与被保险人分属两人，此时的被保险人即为这里所说的保障合同的关系人。在这种状况下，投保人必须事先征得被保险人的同意方可投保。

(2)受益人(beneficiary)：指商业医疗保险合同中由被保险人或投保人指定，当合同规范的保险条件实现时有权领取保险金的人。《中华人民共和国保险法》第二十一条规范：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。第六十条又规范“投保人指定收益人时须征得被保险人同意。”

对于受益人的资格并无特别限制。自然人、法人及其他任何合法的经济组织都可作为受益人，自然人中无民事行为能力、限制民事行为能力的人甚至活体胎儿等均可被指定为受益人。投保人、被保险人本人也可以作为受益人。

受益人取得受益权的惟一方式是被保险人或投保人通过合同指定，中途也可以变更，但若是投保人指定或变更受益人，必须征得被保险人的同意。

在保险实务中，有些商业医疗保险合同并未指定受益人，因此受益人在保险合同中就有已确定和未确定两种状况。已确定受益人是指被保险人或投保人已经指定受益人，这时受益人领取保险金的权利受到法律保护，保险金不能视为死者(被保险人)的遗产，受益人以外的任何人无权分享，也不能用于清偿死者生前的债务。未确定受益人包含未指定受益人，受益人先于被保险人死亡，受益人依法丧失受益权、受益人放弃受益权，没有其他受益人等。这时，被保险人的法定继承人等同受益人，保险金可视为死者的遗产。

3.保险合同的辅助人

是指在医疗保险合同的订立与履行历程中起着辅助作用的人，包含保险代理人、保险经纪人和保险公证人等。

(1)保险代理人(agents)：是指根据保险人的委托，在保险人授权范围内代办医疗保险业务并向保险人收取代理手续费的人。保险代理人是保险人的代理人，其在保险人授权的范围内的代理行为所产生的权利义务及其法律后果直接由保险人承担。在我国，根据《保险代理人经营管理规范》，保险代理人要通过全国性的资格考试并得到政府颁发的营业执照方具备从业资格。从事商业医疗保险的企业，其代理人同时代理商业医疗保险业务，从而成为商业医疗保险的代理人。

(2)保险经纪人(broker)：是指投保单位基于投保人或被保险人的利益为投保人与保险人订立保障合同提给中介服务，并获取佣金的中间人。其紧要的职能是为被保险人设计参保方案，签订保险合同、代交保险费或受托向保险机构索取赔款的人。保险经纪人一般被视为被保险人的代理人，其代理行为只能在投保人授权的范围内行使。经纪人的权力只能约束投保人，但不能约束保险人。因经纪人的疏忽而使投保人遭致损失，经纪人自己要负赔偿责任。但由于保险经纪人的中介行为，为保险人招揽了业务，因而其佣金是由保险人支付的。在国外，每一笔保险业务都由保险经纪人代为办理，但在我国尚属空白，亟待开发。

(3)保险公证人：也称为保险公估人，是指独立于保险人与被保险人之外以第三者的身份，凭借丰富的专业知识和技术，本着客观和公正的态度，处理保险合同当事人委托办理的有关保险业务公证事项的人。它是受保险机构或投保人的委托而实行行为的。包含保险调查人、保险鉴定人、保险精算人等。从目前我国商业医疗保险的实践看，独立的医疗保险公估人还未诞生，这也是需要进展的一块空白。

(二)商业医疗保险合同的客体——保险利益

1.保险利益的概念

客体在经济合同中称为标的，即指物、行为、智力成果等。商业医疗保险合同的客体不是保险标的本身，而是指投保人对保险标的所具备的法律上承认的利益，即保险利益。它体现了投保人或被保险人与保险标的之间存在的利害关系。倘若保险标的安全，投保人可以从中获益，倘若保险标的受损，被保险人必须会遭受损失。所以，保险利益是建立在保险标的基础之上的，当它并非保险标的。

保险利益的确定必须具备三个条件。①必须是法律上认可并得到法律保护的利益;②必须是客观存在的或事实上的利益;③必须是经济上可以确定的利益，例如人的身体和生命，虽然无法用货币来衡量，但是可以约定一个金额来确定保险利益。

2.保险利益在医疗保险中的具体规范

商业医疗保险的标的是人的生命或身体的健康。只有当投保人对被保险人的生命或身体具备某种利害关系时，他才能对被保险人具备保险利益。投保人对自己的生命或身体具备保险利益的，因其自身的安全健康与否随自己的利益密切相关。此外，如果投保人是以他人的身体或生命为保险标的实行投保时，保险利益的形成包含两种状况：

第一，具备亲密的血缘或法律关系。我国《保险法》第五十二条规范，投保人对下列人员具备保险利益：①本人;②配偶、子女、父母;③前项以外的与投保人有法律上承认的抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。

第二，具备某种经济利益关系。在社会经济行为中，如果投保人与他人之间存在着经济上的利益关系时，投保人对该人具备保险利益。紧要包含：债权人和债务人、保证人和被保证人、雇主和雇员等。我国规范，在以他人为被保险人实行投保时，除了要求投保人对被保险人具备保险利益外，还必须征得被保险人的同意，该保险合同方能生效。因此，基于这个原则，在我国，企业单位可以为其职工购买商业医疗保险。

3.保险利益的时间规范

商业医疗保险的保险利益必须在订立合同时存在。而不要求保险事故发生时具备保险利益。其目的是为了防止投保人对被保险人无利害关系而诱发道德危机，进而危及被保险人的身体或生命。

(三)商业医疗保险合同的内容

商业医疗保险合同的内容，是指保险企业与投保单位或投保人通过协议而达成的对医疗保险利益予以保障的条款，并由此来确定其权利和义务。商业医疗保险合同的内容，紧要包含：①当事人和关系人的名称和住址;②保险金额;③保险费及其支付方式;④保险责任和除外责任;⑤保险期间和保险责任开始的时问;⑥保险金给付办法;⑦违约责任和争议处理。